slide

Направить пациента

Дорогой коллега! Благодарю Вас за оказанное доверие в наших возможностях лечения болезней варикозных вен и направлении к нам пациентов. Пожалуйста, ниже заполните форму и нажмите кнопку "послать". Ваш запрос будет направлен в наш центр расписаний и ответ будет дан в течение 24-х часов. Мы напрямую свяжемся с Вашим пациентом, чтобы назначить с ним/ней персональную консультацию с нашим врачем.

 

Информация направляющего врача:

Имя врача:* *
Номер телефона врача:* *
Номер факса врача:* *
Почтовый код врача:* *

Информация пациента:

Имя пациента: *
Номер телефона пациента: *
Номер телефона пациента 2:
Почтовый код пациента:
Отметьте все, что относится к пациенту:
Варикозные вены
Сосудистые звездочки
Боль в ногах
Оттеки ног
Язвы на ногах
Потемнение кожи
Судороги ног
Беспокойные ноги
Сообщение от врача: