slide

Бесплатная консультация на скрининг вен

Пожалуйста, заполните эту форму и отправить ее нам. Квалифицированные кандидаты будут предоставляться бесплатные консультации скрининга с нашим врачом. Наш офис свяжется с вами в течение двух рабочих дней.

Имя пациента: *
Номер телефона пациента: *
Номер телефона пациента 2:
Електронная почта
Удобное время связаться с вами?
Как вы узнали о нас?* *
Отметьте все, что к вам относиться:
Варикозные вены
Сосудистые звездочки
Боль в ногах
Оттеки ног
Язвы на ногах
Потемнение кожи
Судороги ног
Беспокойные ноги
Какая у вас страховка? *
Ваше сообщение: