slide

Consulta gratuita sobre el cribado de las venas

Por favor, rellene este formulario y enviarlo a nosotros. Los candidatos calificados serán otorgados consulta proyección gratuita con nuestro médico. Nuestra oficina se pondrá en contacto con usted dentro de dos días hábiles.

Nombre del Paciente: *
Teléfono del Paciente 1: *
Paciente teléfono 2:
E-mail
¿La mejor hora del día para contactar a él/ella?
¿Cómo se enteró de nosotros? *
Por favor, compruebe que todos los síntomas que se aplican:
varices
araña venas
dolor en las piernas
hinchazón de las piernas
úlceras en las piernas
cambios en la piel de color
calambres en las piernas
las piernas inquietas
¿Qué plan de seguro que tenga? *
Mensaje: